Essen auf Rädern

Bestellformular

Arbeiterwohlfahrt Kreisverband Fürth-Stadt e.V.
- Essen auf Rädern -
Hirschenstraße 24
90762 Fürth
Tel. 0911/8910-6063
Fax 0911/8910-6061

Liefervertrag 'Essen auf Rädern'

... zwischen der Arbeiterwohlfahrt, Kreisverband Fürth-Stadt e.V., Hirschenstr. 24, 90762 Fürth und

Name u. Vorname

Straße

PLZ u. Ort

Telefon

Geburtsdatum

Familienstand

Mitglied bei der AWO

Angaben zum Essen

Bitte geben Sie das Datum der Erstlieferung
und das gewünschte Essens an:

Datum der Erstlieferung

Gewünschtes Essen

Mittagessen
Abendessen

Essensart

Wochentag der Lieferung (mindestens 3)

Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag

Kontaktperson: (z.B. Kinder, Geschwister)

Bitte geben Sie eine Kontaktperson wie z.B. Kinder oder Geschwister an.

Name u. Vorname (Kontaktperson)

Strasse (Kontaktperson)

PLZ u. Ort (Kontaktperson)

Telefon (Kontaktperson)

E-Mail (Kontaktperson)

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich den AWO-Kreisverband Fürth-Stadt e.V. widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen für die Belieferung bei Fälligkeit zu Lasten des nachfolgenden Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.

Bankname

Konto-Inhaber

Konto-Nr

Bankleitzahl

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Arbeiterwohlfahrt Kreisverband Fürth-Stadt e.V. - Hirschenstr. 24 - 90762 Fürth - Tel. 0911 8910-1000